ML19329B621: Difference between revisions

From kanterella
Jump to navigation Jump to search
(Created page by program invented by StriderTol)
 
(StriderTol Bot change)
 
(3 intermediate revisions by the same user not shown)
Line 18: Line 18:
=Text=
=Text=
{{#Wiki_filter:.
{{#Wiki_filter:.
..                                                                                                                                                                                          ;
                .                                                                                                                                                                            '
                                  .                            ...
                  '                          *
     /                                                                                  t.'lCENSEE EVENT HEP, (T
     /                                                                                  t.'lCENSEE EVENT HEP, (T
  '
         'm .$                                                                                                  .
         'm .$                                                                                                  .
cowinotstocs L l_ ]
cowinotstocs L l_ ]
                                                    .
i I l i I m e)t                                LsCENstNes-et.                                      *  *L                s  e"t
i I l i I
                                                                                                    -,
                                                                                                                                                                        -
m e)t                                LsCENstNes-et.                                      *  *L                s  e"t
                       @,lolH I DIB i S I1]. . . is                      l0 j,0j - J 0l 0 ] N1 PlF l -10ml m31 14 I lj l fi l lj                                    lgoJ                      g m                                1 ca.ico.."13"'0,*,?"'                              oo c . t . N u. . .
                       @,lolH I DIB i S I1]. . . is                      l0 j,0j - J 0l 0 ] N1 PlF l -10ml m31 14 I lj l fi l lj                                    lgoJ                      g m                                1 ca.ico.."13"'0,*,?"'                              oo c . t . N u. . .
                                                                                                                          -
e st N. n. .,
e st N. n. .,
                                                                                                                                                                         .c ... ...e
                                                                                                                                                                         .c ... ...e Co~ s t___J_J W se              1 LJ Ts        (W 1. s (015i    0 : ..; 0 31 41 1 6seI              10 ss I Sili 4 717 i .t0 i 61141717; si                                                                    **      ss                  ia ev =r os senier.ow
                                                                                                                                                                                                '
Co~ s t___J_J W se              1 LJ Ts        (W 1. s (015i    0 : ..; 0 31 41 1 6seI              10 ss I Sili 4 717 i .t0 i 61141717; si                                                                    **      ss                  ia
                                                                "
                                                                -
ev =r os senier.ow
                       @ l k'hile removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanid caused'                                                                                    _j is, w
                       @ l k'hile removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanid caused'                                                                                    _j is, w
g i a short which resulted in loss of Y2 bus and tripped the chadnel.
g i a short which resulted in loss of Y2 bus and tripped the chadnel.
                                                      ,
An            ;
An            ;
e es                                                                                                                                                            a
e es                                                                                                                                                            a
                       @ l operator was then instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channelg i e9 w
                       @ l operator was then instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channelg i e9 w
LOTS]I 2; but inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which actuated the ;
LOTS]I 2; but inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which actuated the ;
7        s                                                                                                                                                      w gLSFAS.                          (NP-33-77-6)                                                                                                                        g
7        s                                                                                                                                                      w gLSFAS.                          (NP-33-77-6)                                                                                                                        g ID,''ot " 'Mt'                  e n- o.ee N. c o o,                'dl. 6 ."'            I3v",7c~,'"o'r.        v o. . . ...e
        -
                      '
ID,''ot " 'Mt'                  e n- o.ee N. c o o,                'dl. 6 ."'            I3v",7c~,'"o'r.        v o. . . ...e
                                                                                                                                                                                      "
                     @)t.ZlZ1
                     @)t.ZlZ1
                     >    .          .0    LAJ  ii lZIZlZ IZI ZiZi i2                            i,          L.ZJ tz I Ziz ! Zi.,              (JY 2          ..                            ..
                     >    .          .0    LAJ  ii lZIZlZ IZI ZiZi i2                            i,          L.ZJ tz I Ziz ! Zi.,              (JY 2          ..                            ..
    *
CAUSF DESCRIP11oM                      ,
                    *
* CAUSF DESCRIP11oM                      ,
l Personnel error caused the SFAS actuation.                                                        Loss of Y2 has been deter-                              I gjl'minedtobeadesignproblemwhichisbeinginvestigatedbythe' vendor. 1 3    4s m
l Personnel error caused the SFAS actuation.                                                        Loss of Y2 has been deter-                              I gjl'minedtobeadesignproblemwhichisbeinginvestigatedbythe' vendor. 1 3    4s m
j    1 D9 b __                _                    - _ _                                                  -
j    1 D9 b __                _                    - _ _                                                  -
I bu
I bu s"s n'Uv's              s eo                        oss. a se Asus        ushoEt O 7    0 8
            '
s"s n'Uv's              s eo                        oss. a se Asus        ushoEt O 7    0 8
9 I I 10            .2 I        I i3                        44 I    L.B 43 L,E et
9 I I 10            .2 I        I i3                        44 I    L.B 43 L,E et
_._ otScovt av DL%C.erf eoMgo                    J seve        enN e g N r
_._ otScovt av DL%C.erf eoMgo                    J seve        enN e g N r
Line 70: Line 46:
                       *
                       *
* 10 101 Of I NA 3 e3                                                                                                                                                                [
* 10 101 Of I NA 3 e3                                                                                                                                                                [
is        is
is        is w
                    ,
of FSitt Co45touf NCES
w of FSitt Co45touf NCES
                                       ~
                                       ~
i                                                                                    .
i                                                                                    .
Line 78: Line 53:
tvrt          CL SC..e soa.
tvrt          CL SC..e soa.
P. v                  Lu^                                                                                                          .
P. v                  Lu^                                                                                                          .
                                                                                                                                                                  '-
2 PUB LICity                                                                                                                                            .
2 PUB LICity                                                                                                                                            .
3189NA 7
3189NA 7
                                                                              **
y g
                                                                                                                                  .
AoDetsome AL 8 AC10fis l NA    --
y
                                                                                                      .
g AoDetsome AL 8 AC10fis
                  @
                  , .
l NA    --
                                                                                                                                                              .
                                                                                                                                                                                -
g r%                          ^
g r%                          ^
I {iEl a
I {iEl a
l                                                                                                                                                                                l
l                                                                                                                                                                                l
  .    \J * **                                                                                                                                                                        m
  .    \J * **                                                                                                                                                                        m Jacque Lingenfelter/Stan Batch                                                              (4197 ' 259-5000, E:ct. 251 P H O** C
                                          , , , ,
Jacque Lingenfelter/Stan Batch                                                              (4197 ' 259-5000, E:ct. 251 P H O** C
                                                                                                                                                                .
                                                                                                               ~
                                                                                                               ~
                                                                                                                                ,
8002050'133
8002050'133


                    *
                   .            r.                                  -
                   .            r.                                  -
          -              .
                                         - TOLEDO EDISON COMPMW A                        DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR POWER STATION SUPPLEw. ENTAL I'* FORMATION FOR LER NP-33-77-6 DATE OF EVENT: May 14, 1977 FACILITY:    Davis-Besse Unit 1 IDENTIFICATION OF OCCURRENCE:      At 0452 hours on May 14, 1977, Safety Features Actuation System (SFAS) Channel 2 and Reactor Protection System (RPS) Channel 2 tripped because of blown fuses.        At 0504 hours while trying to replace the fuses, SFAS Channel 1 and RPS Channel 1 were accidentally tripped causing an SFAS actua-i        tion-l Conditions Prior to Occurrence:        The plant was in Mode 5.
                                         - TOLEDO EDISON COMPMW A                        DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR POWER STATION SUPPLEw. ENTAL I'* FORMATION FOR LER NP-33-77-6 DATE OF EVENT: May 14, 1977 FACILITY:    Davis-Besse Unit 1 IDENTIFICATION OF OCCURRENCE:      At 0452 hours on May 14, 1977, Safety Features Actuation System (SFAS) Channel 2 and Reactor Protection System (RPS) Channel 2 tripped because of blown fuses.        At 0504 hours while trying to replace the fuses, SFAS Channel 1 and RPS Channel 1 were accidentally tripped causing an SFAS actua-i        tion-l
                                                                                                  .
Conditions Prior to Occurrence:        The plant was in Mode 5.
,
    ,
Description of Occurrence:      An Instrument and Contr61 (I&C) Mechanic shorted out a fuse in the Auxiliary Shutdown (ASD) Panel while re=oving a bracket. This caused Inverter YV2 to trip and subsequer.t loss of Y2 Bus. The fuse on Y2 Bus that feeds the ASD Panel did not blow; the 6 amp fuse in the ASD Panel did blow.
Description of Occurrence:      An Instrument and Contr61 (I&C) Mechanic shorted out a fuse in the Auxiliary Shutdown (ASD) Panel while re=oving a bracket. This caused Inverter YV2 to trip and subsequer.t loss of Y2 Bus. The fuse on Y2 Bus that feeds the ASD Panel did not blow; the 6 amp fuse in the ASD Panel did blow.
The 225 amp fuse at Inverter YV2 also blew, RPS Channel 2 and SFAS Channel 2 then tripped.
The 225 amp fuse at Inverter YV2 also blew, RPS Channel 2 and SFAS Channel 2 then tripped.
Line 116: Line 72:
Designation of Aeoarent Cause: While removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanic dropped it causing a short which tripped the channel.        In order to-
Designation of Aeoarent Cause: While removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanic dropped it causing a short which tripped the channel.        In order to-
;        replace the blown fuses and restore SFAS Channel 2 to service, an operator was instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channel 2; but he inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which cau* sed the SFAS to actuate. Bus Y2 trip has been determined to be due to a design problem by the inverter vendor, Cyberex.
;        replace the blown fuses and restore SFAS Channel 2 to service, an operator was instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channel 2; but he inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which cau* sed the SFAS to actuate. Bus Y2 trip has been determined to be due to a design problem by the inverter vendor, Cyberex.
                                                                                                .
Analysis of Occurrence: Since the SFAS actuated correctly and three out of the four essential power supplies were operable, the event did not result in a threat to the health and safety of the public or to stati,on personnel. Cyberex is currently investigating the problem in YV2 to make design changes to prevent              -
Analysis of Occurrence: Since the SFAS actuated correctly and three out of the four essential power supplies were operable, the event did not result in a threat to the health and safety of the public or to stati,on personnel. Cyberex is currently investigating the problem in YV2 to make design changes to prevent              -
1        recurrence.
1        recurrence.
                                                                            -                      .
                                                              ,
   . (s_>                                                                                              t
   . (s_>                                                                                              t
                                                                                                      !
                                   .                                                                  i
                                   .                                                                  i
                                                       +                          e
                                                       +                          e
                                        .
                                -                  -
                                                                                            -


  . __. _ _ _ . . .            _        _    .        ._.              . _ _ _ . - . . . .                        _ _                _ _. . .__ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ . _                                                    ..._
                                                                                                                                  '
l l
l l
O                                                              %
O                                                              %
                      -
                                                                                                                                                                                                      .
                                                                                                        ,
TOLEDO EDISON COMPANY                                                                                                                                        '
TOLEDO EDISON COMPANY                                                                                                                                        '
DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR PO*.T.R STATION SUPPLEMEhTAL INFORMATION FOR LER NP-33-77-6                                                                                                                                        PAGE 2
DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR PO*.T.R STATION SUPPLEMEhTAL INFORMATION FOR LER NP-33-77-6                                                                                                                                        PAGE 2
                                                                                                    .
;                  Corrective Action: Operator blocked the SFAS actuated components, and returned                                                                                                                                      l plant to normal status. Operator placed Y2 on alternate source and returned Decay Heat Pump to recirculation of the RCS.
                                                                                                                            .
;                  Corrective Action: Operator blocked the SFAS actuated components, and returned                                                                                                                                      l plant to normal status. Operator placed Y2 on alternate source and returned Decay
* Heat Pump to recirculation of the RCS.
i Failure Data: No previous similar events have occurred.                                                                                                                                                            !
i Failure Data: No previous similar events have occurred.                                                                                                                                                            !
i i
i i
i
i i
:
I i
i I
e f
i e
I
f I
   /
   /
            .
                                                                                                                                                                                                         *6 i-1 i
                                                                                                                                                                                                         *6
:
i-1 i
                                                                                                  .
e f
e f
i e~ ,          _
i e~ ,          _

Latest revision as of 06:01, 3 March 2020

RO NP-33-77-06:on 770514,while Removing Bracket from Safety Features Actuation Sys Channel 2,loss of Y2 Bus Occurred Tripping Channel.Caused by Personnel Error & Design Problem. Personnel Blocked Actuated Components
ML19329B621
Person / Time
Site: Davis Besse Cleveland Electric icon.png
Issue date: 06/14/1977
From: Batch S, Lingenfelter J
TOLEDO EDISON CO.
To:
Shared Package
ML19329B545 List:
References
NUDOCS 8002050738
Download: ML19329B621 (3)


Text

.

/ t.'lCENSEE EVENT HEP, (T

'm .$ .

cowinotstocs L l_ ]

i I l i I m e)t LsCENstNes-et. * *L s e"t

@,lolH I DIB i S I1]. . . is l0 j,0j - J 0l 0 ] N1 PlF l -10ml m31 14 I lj l fi l lj lgoJ g m 1 ca.ico.."13"'0,*,?"' oo c . t . N u. . .

e st N. n. .,

.c ... ...e Co~ s t___J_J W se 1 LJ Ts (W 1. s (015i 0 : ..; 0 31 41 1 6seI 10 ss I Sili 4 717 i .t0 i 61141717; si ** ss ia ev =r os senier.ow

@ l k'hile removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanid caused' _j is, w

g i a short which resulted in loss of Y2 bus and tripped the chadnel.

An  ;

e es a

@ l operator was then instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channelg i e9 w

LOTS]I 2; but inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which actuated the ;

7 s w gLSFAS. (NP-33-77-6) g ID,ot " 'Mt' e n- o.ee N. c o o, 'dl. 6 ."' I3v",7c~,'"o'r. v o. . . ...e

@)t.ZlZ1

> . .0 LAJ ii lZIZlZ IZI ZiZi i2 i, L.ZJ tz I Ziz ! Zi., (JY 2 .. ..

CAUSF DESCRIP11oM ,

l Personnel error caused the SFAS actuation. Loss of Y2 has been deter- I gjl'minedtobeadesignproblemwhichisbeinginvestigatedbythe' vendor. 1 3 4s m

j 1 D9 b __ _ - _ _ -

I bu s"s n'Uv's s eo oss. a se Asus ushoEt O 7 0 8

9 I I 10 .2 I I i3 44 I L.B 43 L,E et

_._ otScovt av DL%C.erf eoMgo J seve enN e g N r

.t LE Alt o os na t ( Ast aucuN1 or actevetv

,3 (Z_J . 1ZJ l NA I lNA LOC A1eoas Cr .t LE ASC i

8 9 to 11 44 45 64 P(nsCNNE L ( NPo1URE S Nuwess . ' tvet of. S C .eef ooN 3 10 101 01 Lg i NA es si is ia 1

- 52 ra nso~~et insunits N u- o c . ot s c .....oh .

  • 10 101 Of I NA 3 e3 [

is is w

of FSitt Co45touf NCES

~

i .

  • LOSS OM D&M4GE to 8 ACILit Y -

tvrt CL SC..e soa.

P. v Lu^ .

2 PUB LICity .

3189NA 7

y g

AoDetsome AL 8 AC10fis l NA --

g r% ^

I {iEl a

l l

. \J * ** m Jacque Lingenfelter/Stan Batch (4197 ' 259-5000, E:ct. 251 P H O** C

~

8002050'133

. r. -

- TOLEDO EDISON COMPMW A DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR POWER STATION SUPPLEw. ENTAL I'* FORMATION FOR LER NP-33-77-6 DATE OF EVENT: May 14, 1977 FACILITY: Davis-Besse Unit 1 IDENTIFICATION OF OCCURRENCE: At 0452 hours0.00523 days <br />0.126 hours <br />7.473545e-4 weeks <br />1.71986e-4 months <br /> on May 14, 1977, Safety Features Actuation System (SFAS) Channel 2 and Reactor Protection System (RPS) Channel 2 tripped because of blown fuses. At 0504 hours0.00583 days <br />0.14 hours <br />8.333333e-4 weeks <br />1.91772e-4 months <br /> while trying to replace the fuses, SFAS Channel 1 and RPS Channel 1 were accidentally tripped causing an SFAS actua-i tion-l Conditions Prior to Occurrence: The plant was in Mode 5.

Description of Occurrence: An Instrument and Contr61 (I&C) Mechanic shorted out a fuse in the Auxiliary Shutdown (ASD) Panel while re=oving a bracket. This caused Inverter YV2 to trip and subsequer.t loss of Y2 Bus. The fuse on Y2 Bus that feeds the ASD Panel did not blow; the 6 amp fuse in the ASD Panel did blow.

The 225 amp fuse at Inverter YV2 also blew, RPS Channel 2 and SFAS Channel 2 then tripped.

( ,jDuring the effort to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channel 2, so that the blown fuses.could be replaced, SIAS Channel 1 was accidentally tripped, thus s'atisfying a two out of four logic which actuated incident levels 1.through 5.

At this time, Source Range Nuclear Instrument (NI) I was out for servicing. Be-cause of the loss of Y2, NI 2 was also lost' in violation of Technical Specifica-tion (TS) 3.9.2. SFAS actuated properly isolating the Decay Hear System from the Reactor Coolant System, stopping RCS recirculation in violation of Technical Speci-fication 3.4.1.

Designation of Aeoarent Cause: While removing a bracket from SFAS Channel 2, an I&C Mechanic dropped it causing a short which tripped the channel. In order to-

replace the blown fuses and restore SFAS Channel 2 to service, an operator was instructed to de-energize SFAS Channel 2 and RPS Channel 2; but he inadvertently removed power from SFAS Channel 1 which cau* sed the SFAS to actuate. Bus Y2 trip has been determined to be due to a design problem by the inverter vendor, Cyberex.

Analysis of Occurrence: Since the SFAS actuated correctly and three out of the four essential power supplies were operable, the event did not result in a threat to the health and safety of the public or to stati,on personnel. Cyberex is currently investigating the problem in YV2 to make design changes to prevent -

1 recurrence.

. (s_> t

. i

+ e

l l

O  %

TOLEDO EDISON COMPANY '

DAVIS-BESSE UNIT ONE NUCLEAR PO*.T.R STATION SUPPLEMEhTAL INFORMATION FOR LER NP-33-77-6 PAGE 2

Corrective Action
Operator blocked the SFAS actuated components, and returned l plant to normal status. Operator placed Y2 on alternate source and returned Decay Heat Pump to recirculation of the RCS.

i Failure Data: No previous similar events have occurred.  !

i i

i i

I i

e f

I

/

  • 6 i-1 i

e f

i e~ , _

O 6

e- y -*w, * - w +-%- ,w w.----.,-w-w,,- - - - - - - - - - -

er -r------e- --

x-w+ve------ --- *-w-----we-t,--or ,w - --e -- sv ew . -v---