ML18087A687: Difference between revisions

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{{#Wiki_filter:PERMITTEI!
{{#Wiki_filter:PERMITTEI! NAMt'./ADDREflfl (lncl11dt                                                                           NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE ELIMINATION SYSTEM (Nl'DES)
NAMt'./ADDREflfl (lncl11dt Facility Nam*/Locatlon I/
Facility Nam*/Locatlon I/ dlO~r~nl)                                                                                                                                                                                                                                        Farm Approved r!*" .                 ~1. ~.
NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE ELIMINATION SYSTEM (Nl'DES) DISCHARGE MONITORING REPORT flJMRJ Farm Approved OMB Na. 158-Rfl°"l . . r!*" . M * -Af'E' . * * .
., !* ~!&-~!.-------------------
(1*16} . I , !*
  . I M    *                      -  ~      Af'E'               .                   *
__ ;_ _____ .._ __ . ______ _ NJ0005622
* DISCHARGE MONITORING REPORT flJMRJ (1*16}                                            (17-l'J OMB Na. 158-Rfl°"l
'. __ _:__J>_J)...L BO*
          ~e!imJSE&G              __ ;_ _____ .._ __.______ _                                                                     NJ0005622                                      I                                                                                                                GP AT >-Ml .
PERMIT NUMBER (17-l'J I DISCHARGE NUMllll!:R GP AT >-Ml . 11 7 1 : l _:_ __ ____ JU__..Q7J.OL
__ _:__J>_J)...L BO* 57.Q__..J.OC.._~---------                                                                                                                                                                                                                                           11      7      1
______ _ '\ EM.U.lll'-SALEM_GENERATING S'm'l'ION
:'. l~;' _:_  __      ~              ____ JU__..Q7J.OL ______ _                                                                        PERMIT NUMBER MONITORING PERIOD DISCHARGE NUMllll!:R
--------MONITORING PERIOD YEAR MO 8 3:*: -"""0"""1.---"""0"""1,....---1 DAY YEAR FROM MO 01 DELAWARE RIVER COOLING WATER i: .!.QC..ATJ.2.1'!-.I!MER_ALLCMAYS CREEK----------
'\ EM.U.lll'-SALEM_GENERATING S'm'l'ION - - - - - - - -                                                                             YEAR        MO          DAY                   YEAR         MO DELAWARE RIVER i:   .!.QC..ATJ.2.1'!-.I!MER_ALLCMAYS         CREEK----------                                                             FROM  8 3:*:- """0"""1.---"""0"""1,....---1   TO    83        01                                                  COOLING WATER (10*11}    (11*1.IJ      (1'*1JJ              (16-11}   (111-19}                      NOTE: Read inltructlon1 before completing thi1 form.
(10*11} (11*1.IJ (1'*1JJ TO 83 (16-11} (111-19} NOTE: Read inltructlon1 before completing thi1 form. --.. **----. ------PARAMETER f.'1*J1)
f.l<'ardOnly}      QUANTITY OR LOADING                                       f' Card Only}             QUALITY OR CONCENTRATION X
__ X f.l<'ardOnly}
FREQUENCY 1----''-6_*~-~--~--~t-~_-6~~--~---~--~~l_ll*_~_J_ _~--~~-6-,U-~--~--~fM_*_'1~J--....----~ ~~*
QUANTITY OR LOADING f' Card Only} QUALITY OR CONCENTRATION FREQUENCY OF ANALYSIS SAMPLE TYPE AVERAGE MAXIMUM UNITS MINIMUM AVERAGE MAXIMUM UNITS (11*'3) (64-6/IJ , ... 10) UUUl\; .l TEMPERATURE,WATER DEG.CENTIGRADE INFLUENT UUUlU 1 OEG.CENTIGRADE EFFLUENT GROSS Ul,;Ulb 4 TEMPERATURE DIFFERENCE EFFLUENT NET UUIJUU PH 1 EFFLUENT GROSS 0040U 2 PH INFLUE'NT 50050 l FLOW EFFLUENT GROSS l CHLORINE, FREE RESIDU'L EFFLUENT SAMPLE MEASUREMENT  
SAMPLE PARAMETER                                                                                                                                                                                                                                                          OF TYPE f.'1*J1)                                                                                                                                                                                                                                                  ANALYSIS AVERAGE                          MAXIMUM              UNITS                    MINIMUM                    AVERAGE                          MAXIMUM                    UNITS    (11*'3)    (64-6/IJ      , ...10)
* ... . REQUIREMENT.
UUUl\;           .l TEMPERATURE,WATER SAMPLE MEASUREMENT
SAMPLE MEASUREMENT P*'RMtT ., . *.REQUIREMENT SAMPLE MEASUREMENT . . PERMIT: REQUIREMENT.
                                                                                        * ** *                             ****                                             1.30                       1.90                             2.20
SAMPLE * * * * * * *
* CONT              NA DEG.CENTIGRADE                                    * . . PERM;~
* 1.30 1.90 2.20 * * * * * * *
INFLUENT                                      . REQUIREMENT.
* 1.30 1.90 2.20 * * * * * * *
UUUlU              1                                  SAMPLE 1.30                       1.90                             2.20 TE~PERATURE1WATER OEG.CENTIGRADE MEASUREMENT
* 0.00 0.00 0.20 'T" ''.***'.':'''.';iY
                                                        -~ '~ ~    P*'RMtT .,
".: ,, .. * .... ,, '' !tr**: *'*'+\LC *:* :jt:** ,.;>'{ ,, .. .,..,*.:*
EFFLUENT GROSS                              . *.REQUIREMENT Ul,;Ulb          4                                    SAMPLE TEMPERATURE                                                                                                                                                      0.00                       0.00                             0.20                                 0      CONT              NA DIFFERENCE MEASUREMENT
MEASUREMENT
                                                                                    'T"           * * ".:* ,,*.. **....*,, ''
* * * * * * * * :.* *. 'Pi!:RMIT
                                                                                        * * ''.***'.':'''.';iY EFFLUENT NET
.. ,* .; REQUIREMENT SAMPLE MEASUREMENT . : PERMIT' 'REQUIREMENT SAMPLE MEASUREMENT . PERMIT. . REQUIREMENT SAMPLE MEASUREMENT PERMIT
                                                            ..       PERMIT:
* REQUIREMENT
REQUIREMENT.             !tr**:     *'*'+\LC *:* :jt:**
* * * * * * * * <''' * * * * * * *
                                                                                                                                      ,.;>'{
* 0.00 69.00 266.40 ;, ........ , * * * * * * *
UUIJUU            1 PH SAMPLE MEASUREMENT               ****                               ****                                                                                                                                                         2/7              GR
* N/A N/A I' . '.ifol .. > .... ,,_.: * ****'-'KG/0,lY
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ~ ..
: ... ''*.****:'{."'<*:.,,:;:,t*  
:.* *. 'Pi!:RMIT .. ,* .;
.......  
EFFLUENT GROSS                                  REQUIREMENT 0040U            2 PH SAMPLE MEASUREMENT
.. _,, ... , ...... ,,.,.,.,_
                                                                                        *      ***                         ****
.. , ... x*,*:--**;,*i***:*MG/t;.
* 2/7              GR
* * * *r*>* ** :'*<*.>*" * * *
                                                          .     : PERMIT' INFLUE'NT                                      'REQUIREMENT 50050            l                                    SAMPLE 69.00                       266.40 FLOW                                            MEASUREMENT
*
                                                                . PERMIT.
*
                                                                                        * *       **                       *   ***                                          0.00 EFFLUENT GROSS                                . REQUIREMENT
* NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER TELEPHONE INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR SUPPORTING DOCUMENTS OR INTENTIONALLY TAMPERING
            ~UUb4              l                                    SAMPLE CHLORINE, FREE                                  MEASUREMENT
* CONT NA 0 CONT NA 2/7 GR
                                                                                        * * *. *'.ifol.> *.... *,,_.:* ** ****'-'KG/0,lY :... ''*.****:'{."'<*:.,,:;:,t* .......                         N/A                              N/A                            I' RESIDU'L EFFLUENT G~OSS NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER PERMIT
* 2/7 GR DATE 02 L. K. MILLER THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-
* REQUIREMENT                * * * *~{                          *r*>* **
., WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 6 91935 600( 83 OFFENSES.
THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-
SEE *1 8 U.S.C. I I 00 I AND 33 U.S.C. I I 3 I II. (Prnal* SIGNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVE 0 -
:?:i~A E~''N:"''' .._,, . . ,...... ,,.,.,.,_. ,...x*,*:--**;,*i***:*MG/t;.
tin undrr lhru dalutu lfl*Y br /lnu up to SI0,000 and/or lff*xlmum h.....-r+-----t----+--+----t 17 TYPED OR PRINTED impri*onmrnl of hrlwrrn 6 manllr* turd*' yrarr.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT I NUMBER YEAR MO DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS (Rrfrrrn<r all alla*hmrnls hrrr) DIS 4Pl IS #11. CO;NDENSER COOLING WATEB,. NOT UORE THAN 3 CONDENS !1AY .DIS .TOTAL OR FREE CL AT ANY TIME, AND NOT MORE 30 rnN._F.AC'.F!
                                                                                                                                                                                                      \*:1;*t:*o*~>2b * **:~**;~;,*~13f~fo *
TIME. NO SAMPLES TAKEN DUE TO. UNIT OUTAGE.
                                                                                                                                                                                                                  .,                                              TELEPHONE DATE
* a3o3o4o634 030210 I PDR ADOCK 05000272 R PDR LJ ***-*** *---....
          !-----------------~ INGLY                                                  MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR SUPPORTING DOCUMENTS OR INTENTIONALLY TAMPERING WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 1----~----~~------t                                                                                                         6 0 91935 - 600( 83 02 17 L. K. MILLER                                                  OFFENSES. SEE *1 8 U.S.C. I I 00 I AND 33 U.S.C. I I 3 I II.                                   (Prnal*      SIGNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVE t----------------~ tin undrr lhru dalutu lfl*Y br /lnu up to SI0,000 and/or lff*xlmum                                                                                                                                                        h.....-r+-----t----+--+----t TYPED OR PRINTED                              impri*onmrnl of hrlwrrn 6 manllr* turd*' yrarr.)                                                                 OFFICER OR AUTHORIZED AGENT                                  c;;~~    I    NUMBER          YEAR        MO      DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS                    (Rrfrrrn<r all alla*hmrnls hrrr)
IREPLACESEPAFORMT-40WHICHMAYNOTBEUSED.1 PAGE 1 OF 1 0 ..
DIS 4Pl IS #11. CO;NDENSER COOLING WATEB,. NOT UORE THAN 3 CONDENS !1AY .DIS .TOTAL OR FREE CL AT ANY TIME, AND NOT MORE TH~N 30 rnN._F.AC'.F! TIME.                                                                      NO SAMPLES TAKEN DUE TO. UNIT OUTAGE.
P'ERMITTEE NAME/ADDRESS (lnc/11d*
* a3o3o4o634              030210                                      I PDR ADOCK 05000272 r-n~ r~.
F aclllty Nam*/ Location I/ dlO .-.nt) NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE OMB No. 158 -R007 J .. r.*
R                                PDR
; :. ADDRE .. _i>SE..!,g__;,_
                                      ***-*** *--- .... *-~'"'"'"'T""'"'""'"'"
___ .;.._ _____ . ______ ..:_ DISCHARGE MONITORING REPORT (DMR) (2-16) 17-19) NJ 05622 A 'i.. . , P.O. 570 lOC. . '(' ----t:i'EWARK
LJ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-====~-==--~
_____ NJ-0/TI>T
IREPLACESEPAFORMT-40WHICHMAYNOTBEUSED.1                                                                                                                    PAGE            OF 1            1 0
_____ _ PERMIT NUMBER DISCHARGE NUMBER GP. AT MI DELAWARE RIVER 17 7 1 '..; _. ______________________
 
_ MONITORING PERIOD '. t'* Utai.IIl'-5ALEM...!iENEBAT.I.NG...RrATIO.N..
P'ERMITTEE NAME/ADDRESS (lnc/11d*                                                                                    NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE F aclllty Nam*/ Location I/ dlO .-.nt)                                                                                                    DISCHARGE MONITORING REPORT (DMR)                                                                                                                  OMB No. 158 - R007J
______ . ; ,
. r.* M!'!l~..9.EJ:.!..:...J:iGR~-=-ENV. ~F~~~------                                                                                                                             (2-16)                                   17-19)
------** J. NOTE: Read Instructions before complellng thl11 form. .. ARAMETER (JZ..J7) (J Card Onl1*) QUANTITY OR LOADING (4 Card Only) QUALITY OR CONCENTRATION (46-'Jl (,4-61) (J8-4') (46-JJ) (,4-61) NO, SAMPLE EX ANALYSIS TYPE 00056 1 FLOW RATE AVERAGE MAXIMUM UNITS &AMPLE MEABUREMENT * * * * * * *
_i>SE..!,g__;,_ ___ .;.._ _____.______ ..:_
* MINIMUM AVERAGE MAXIMUM * * *
______________________ _                                                                                                              NJ                    05622                                                      A
* 20180.00 2 630.00
; :. ADDRE. .
*:*,* ._ ..  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ~*
\*:'.*:
  'i..          .,    P.O. BO~ 570 lOC.                                                                          .                                        PERMIT NUMBER                                        DISCHARGE NUMBER
*,kf\'.'**.:
'(' _.
003l0 1 BOD, 5-DAY, EFFLUENT GROSS 74055 1 COLIFORM-FECAL EFFLUENT GROSS 00010 1 TEMPERATURE,WATER DEG.CENTRIGRADE 00400 1 pH EFFLUENT GROSS 00556 1 OIL AND GREASE EFFLUENT GROSS SAMPLE * * *
'..;    ----t:i'EWARK_____ NJ-0/TI>T _____ _                                                                                                                                                                                                                                                        GP. AT MI MONITORING                PERIOD                                      DELAWARE RIVER                        17 7 1
* MEASUREMENT :<. .JU!QU llU:'.MENT:." SAMPLE MEASUREMENT SAMPLE MEASUREMENT . * .. ;: :-;.::-. SAMPLE MEASUREMENT
'. t'* Utai.IIl'-5ALEM...!iENEBAT.I.NG...RrATIO.N.. ______ .
&AMPLE MEASUREMENT
; , .!.QC..AT~~lLALLQNAY..S.....CE.EEK_                                                                    ------
.* * .. * . SAMPLE MEASUREMENT * * * *
  **                                                                                                                                                                                                                                                 NOTE: Read Instructions before complellng thl11 form.
:::. .::-** * * * *
(J Card Onl1*) QUANTITY OR LOADING                                              (4 Card Only)                  QUALITY OR CONCENTRATION
:, ..  
                          ..ARAMETER                                                                            (46-'Jl                (,4-61)                                                        (J8-4')                      (46-JJ)                        (,4-61)                        NO, P"JtEQ~:NC'r  SAMPLE l----'--'----...---'---'---...-----+---'---'----.r----'--'----.----''--~--...-----1                                                                                                       EX  ANALYSIS      TYPE (JZ..J7)
... : .. *:-:: . :.:-;-::::.*: * * * * :*
AVERAGE                MAXIMUM                                        UNITS          MINIMUM                      AVERAGE                        MAXIMUM                  UNITS (69-70)
.. :r .. >>:** : .. )/:-;_: ..................  
J.
* .. ** * * * * ... ,: . *.* *.. ..::* .. **-:: NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-1-----------------1 INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR 39.00 70.00 7.34 7.86 UNITS (69-70)
00056                1                                        &AMPLE FLOW RATE                                          MEABUREMENT                                * * * *                * * * *                                                 * * *
* GR GR GR DATE SUPPORTING DOCUMENT6 OR INTENTIONALLY TAMPERING WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 35* 6000 83 L
* 20180.00                      2 630.00                              *
            ~~:~~~~~ ~:~s~AY) :~~0~~=:~~N&#xa3;: <*:::r~j;;~::;~;(:;~;_~l~:;~:- *:*,* ._ .*.:i.*~*:*':~:;_i~'.*:::..:,.
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003l0 1                                          MEASUREMENT SAMPLE                        * * * *                                                                        * * *
* BOD, 5-DAY,                                                                                                              2~98                                                                                          39.00                          70.00 EFFLUENT GROSS                                    *~  :<. PERMI~*.\:,:;,
                                                              .JU!QU llU:'.MENT:."
                                                                                                                            '.;:<'~*:i.*:~;7~::,_.::*i:o;:,_H::r.
:~.: :::.                    .::-**
MEASUREMENT SAMPLE 74055 1                                          MEASUREMENT SAMPLE COLIFORM-FECAL EFFLUENT GROSS                                                                                                  :;.".'*.:*.::r~*::;;:~. :,. ~*::,!:'-
                                                                                *:~ .    *.. ;: :-;.::-.                      ...    :..*:-::    .                :.:-;-::::.*:
00010 1                                            MEASUREMENT SAMPLE                                                * * *
* GR TEMPERATURE,WATER DEG.CENTRIGRADE
                                                                            &AMPLE 00400 1                                            MEASUREMENT                                                                                                                                                            7.34                          7.86                                            GR pH EFFLUENT GROSS                                                                                                    :* .:*\:.~t?~:i;:.:r
:~-:  .* *..*  .                                                  ..*~ >>:** :..)/:-;_: ..................*..**
00556              1                                          SAMPLE MEASUREMENT                                                        * * *
* GR
                                                                                                                                      ... ~= ,: . *.* *..  ..::*.. **-::
OIL AND GREASE EFFLUENT GROSS DATE 1-----------------1 NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER                                      THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR SUPPORTING DOCUMENT6 OR                                        INTENTIONALLY TAMPERING l---llC.....l.::~~:i..!~~!!!!!!ll~-----1 WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL                                                                                                                                                      35* 6000 83         02    17 L
* K
* K
* MILLER OFFENSES.
* MILLER                                                           OFFENSES. SEE IB u.s.c. &sect; 1001 AND 33 u.s.c. &sect;1319.                                                       (Pmal- SIGN.,.TURE OF PRINCIPAL EXECUTIVE 1 -,..;0rOr:r-F-------+--+--1t----;
SEE IB u.s.c. &sect; 1001 AND 33 u.s.c. &sect;1319. (Pmal-SIGN.,.TURE OF PRINCIPAL EXECUTIVE 1-,..;0rOr:r-F-------+--+--1t----;
t------------------i TYPED OR PRINTED llt.* 1111d" lhtJt srarut*s ""'" /11* /inn 11p to $10,000 and/or ma.rlm11m impr/Jonmtnl nf bttwtrn 6 nruntlr.< and J )'tars.)                                                                           OFFICER OR AUTHORIZED AGENT NUMBER   YEAR     MO     DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS (Rtftrrnrt all atradmrtnts /1trt)
17 02 t------------------i llt.* 1111d" lhtJt srarut*s ""'" /11* /inn 11p to $10,000 and/or ma.rlm11m  
DIS 87A IS DISCHARGE 487A. MONITORED PRIOR TO COMB WITH DISCHARGE 487.                                                                                                                                                                   ~HIS DISCHARGE IS FOR THE NEW (ROTATING BIOLOGICAL CONTACTOR) SEWAGE TREATMENT PLANT PRIOR TO COMBINING WITH THE OLD (EXTENDED AERATION) SEWAGE TREATMENT PLANT.                                                                             BOD - FECAL COLIFORM ... See Attachments
.-TYPED OR PRINTED impr/Jonmtnl nf bttwtrn 6 nruntlr.<
                                                                                                                                  !REPLACE& EPA FORM T*40 WHICH MAY NOT BE USED.)                                                                                                                       PAGE .1   R OF l q
and J )'tars.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT NUMBER YEAR MO DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS (Rtftrrnrt all atradmrtnts  
/1trt) DIS 87A IS DISCHARGE 487A. MONITORED PRIOR TO COMB WITH DISCHARGE 487.
DISCHARGE IS FOR THE NEW (ROTATING BIOLOGICAL CONTACTOR)
SEWAGE TREATMENT PLANT PRIOR TO COMBINING WITH THE OLD (EXTENDED AERATION)
SEWAGE TREATMENT PLANT. BOD -FECAL COLIFORM ... See Attachments  
!REPLACE&
EPA FORM T*40 WHICH MAY NOT BE USED.) PAGE .1 R OF l q


f'lartW /UK*"o" *I ''ll*n1t1)
~oc1Ur, f'lartW /UK*"o"     *I ''ll*n1t1)                                                                 DISCHARGE MONITORING REPORT (DUlt)
__________
~~~~~M:;R~-_mv_AF'F                          __________ _                                                                                (1./6)                                                                       17-HI 1.~DRgJ_PSE&G            _ _ _ _ _ _ _ _ ...:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _                                                NJ0005622                                                                                           489                                                                                         GP. AT MI
_
--~J>......P~BOX'2~_.J.OC.                  __________ _                                              I           PIERMIT NUMllER                                                   I           jDl*CHAROll: NUWllll:RI                                                                                         17 7 1
________ ...:_ ________ _
_ _ _ .JID'lABK_ _ _ _ _ JU._filJJU_ _ _ _ _ _ _ _
__________
M_ONITORING                                       PERIOD
_ ___ .JID'lABK_
~~~-SALEM_GENERATINGS~--------                                                                                                              01        I 01 I                             i--;:::8..:::3'--+-l-"O;...::l"--'"l-'3;;...;;l"'--l DEU\WARE RIVER
____ JU._filJJU_
~~~~~-ALW~~CREEK                                  _________ _                                  P'ROM              R1                                                                TO YEAR                   MO         I       DAY                 I         YEAR             I     MO           I   DAY (20.}*7/ ):-'-("'2':-2-.,:.21.,.,).......,_(.lr,4='-i.2::-i:J.,. . )         (26 *.l I)           ( 2 R-19)         ( JO-J 1)               NOTE: RHd ln1lrucllona before complellng thl* form.
______ _
X (J C*d Only)             QUANTITY OR LOADING                                                             (4 Cord Onl)')                             QUALlfY OR CONCllLNTAATION PA .. AMllTI:"                              .____(~<ftl_._JJ~)---.---..:(_J4~~-/~)---,.-----l--~(J_3_4_J~)---.-----'(~46-J_J~)---.----(~J-~_l~)----.-----INO,                                                                                                                                        ~Rll:~:NCY    eAMPLE TYPI:
_________
                                                              '                                                                                                                                                                                                                                               . EX       AHALY*I*
_ DISCHARGE MONITORING REPORT (DUlt) (1./6) 17-HI NJ0005622 489 I PIERMIT NUMllER I jDl*CHAROll:
(.IJ.JT)
NUWllll:RI M_ONITORING PERIOD P'ROM R 1 0 1 I 01 I TO i--;:::8..:::3'--+-l  
AVERAOIE               MAXIMUM                                   UNITe                                     MINIMUM                                   AVl:RAOI:                             MAXIMUM                   UNITe   . U-4J)         (6f-M)
-"O;...::l"--'"l-'3;;...;;l"'--l YEAR MO I DAY I YEAR I MO I DAY (20.}*7/ ):-'-("'2':-2-.,:.21.,.,).......,_( .lr,4='-i.2::-i:J.,....)
(69-70) 00530           1 SOLIDS, 'rorAL I AMPLE MIEAllUREMENT
(26 *.l I) ( 2 R -19) ( JO-J 1) DEU\WARE RIVER GP. AT MI 17 7 1 NOTE: RHd ln1lrucllona before complellng thl* form. PA .. AMllTI:" (.IJ.JT) X (J C*d Only) QUANTITY OR LOADING (4 Cord Onl)') QUALlfY OR CONCllLNTAATION  
                                                                        * * * * * * * *                                                                                              ****                                      53.00                                53.00                                        1 1/30          GR SUSPENDED
.__ __
    ~ Ill<'tJT1         f:Rt"\C:C:                                                             * * **'                                                                                                                                                                                                     .,_  ,,       *l/30** *'*GR 0055 6          1                                                  1r 1r *
' . EX AHALY*I* AVERAOIE MAXIMUM UNITe MINIMUM AVl:RAOI:
* OIL AND GREASE BAMPLI:
MAXIMUM UNITe . U-4J) (6f-M) eAMPLE TYPI: (69-70) 00530 1 SOLIDS, 'rorAL SUSPENDED Ill<'tJT1 f:Rt"\C:C:
MIEAllURIEMIENT                                      ****                                                                                 ****                                     ****                                   4.00 i--0-+-1_/_3_0_._~-
0055 6 1 OIL AND GREASE 00551 1 PETOOLEUM HYDrocARBOMS EFFLUENl' GroSS 50050 1 FUM 00010 1 TEMPERA'IURE, WATER Dm.CENI'RIGRADE EFFLUENr GR)SS 00400 1 PH I AMPLE MIEAllUREMENT * * *
                                                                                                *******                                                                               * *.. .*.: ... > .*. ~ .* ..~.. . .1i .:
* BAMPLI: 1r 1r *
                                                                                                                                                                                                        *,,      ~
* MIEAllURIEMIENT llAMPLE MEABURIEMIENT 8AMPLIE MIEAllUREMIENT 8AMPLIE MIEA8UREMIENT . P'llRM IT : . AIQUl"llMINT 8AMPLIE MEAIURIEMIENT fOtrRMIT , "IQUIRllMl:HT llAM,.LIE MEASUREMENT PERMl'f. AIEQUIRllMENT
                                                                                                                  *. :.: ; .*. *..                                                                         . ~ ::'.   :   _::         :*         , ,*                ':
* * * * * * * * * * * * . ::. . . '.: .. -.. * * * * * ** * * * * * * * * *
:.10.00
* 53.00 * * * * ' * * * * * * * * * * * * ******* *. :.: ; .*. * .. *,, .. * * *.: ... > .*. .
                                                                                                                                                                                                                                                                                            .f.G/L              * ,; ..
* 1i : .. . . ::'. : _:: :* . . .. . . , ,* . * * * * * * * * * * * * *. * * .. : __ *_ * *. * .. *_:/: . :. ,* . ; *' .. *:** .. ,* * * * * * * *
* 1/30          GR 00551 1                                    llAMPLE PETOOLEUM                              MEABURIEMIENT                ****                   ****                                                                                 ****                                     ****                                   1.00
* 0.02 <<**. * * * * * * * * * * * * ' * * * *:: * * * .. *,, ...... *.:* * * *
* 1/30          GR HYDrocARBOMS EFFLUENl' GroSS                                                                          *. * * .~; . :_
* 6.70 6.70 * * * * . 6.00 _*: * * * *. -----------------!
                                                                                                . ~- :. ,*   *' ..
INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR :::, -53.00 4.00 :.10.00 .f.G/L ': *. 1.00 * * *
                                                                                                                    *_**.*..* _ : / :
* 1 1/30 GR :,* .. *l/30** *'*GR .,_ ,,  
* l/30      GR 50050            1 FUM 8AMPLIE MIEAllUREMIENT              ****                   ****                                                                                 ****                                         0.02                            * * * *
** ,; ..
* EST          NA
* 1/30 GR
                                                                                                                                                                                                                                <<**.                                                                                      ,:1;~0      NA 00010            1                        8AMPLIE TEMPERA'IURE, WATER                    MIEA8UREMIENT
* 1/30 GR ** l/30 GR
                                                                        ****                   ****                                                                                 ****                                     ****                                 21.00                                       0        1/30          GR i.---+------+------~
* EST NA NA **.:* ... GR 21.00 0 1/30
Dm.CENI'RIGRADE                          .P'llRM IT : .
* '\*4:3.30'*--.:
AIQUl"llMINT                  . '.: .. -            * * * *::                                                                                                                            '
noo.c. ., **. 1/30 .** ....... :_,** .; .*.
                                                                                                                                                                                                                            ..* **,, *       ......~          * ~- '\*4:3.30'*--.: noo.c.                     .,       * . 1/30     GR EFFLUENr GR)SS                                              . ::. .            ~ ..                                                                                                                                        :~                      *.:*
* II GR 6.70 1/30 -
                                                                                                                                                                                                                                                                  .** ....... :_,** .; .*.
0 9,00
* II 00400            1 PH 8AMPLIE MEAIURIEMIENT                ****                    ****                                                                                  6.70                                          6.70                                6.70
* SU *l/30 GR TIELIEPHONIE DATI K. MILLER NAMIE/TITLll PRINCIPAL  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ~--+-~~*
!EXECUTIVE Ol"l"ICER THIB DOCUMENT IB SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW. :d SUPPORTING DOCUMENT6 OR INTENTIONALLY TAMPERING , WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL I 83 OFFENSES, BEE 18 U.9.C. &sect; 1001 AND 33 u.s.c; &sect;13111. (Ptnnl* 81QNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVI:
0        1/30         -
609 935-600( -----------------!fin m11lrr lhtJ* llatutrJ n111y l*r /inn up to $10,000 and/or "10.tlmum t-r ..... -r-t-----+---t---t---1 02 L. 17 TYPED OR PRINTllD lmpr/Jonmtnl nf btiw,.n 6 munllu and j )'tU'1.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT NUMlllER YEAR MO DAY OMMENT AND EXPLANATION 01" ANY VIOl.ATION8 (Rtftrtnrt al/ 01tacl1n1tnl1  
fOtrRMIT ,
/or,.) TSS -See Attachment  
                                                                        * ** * *                                                                                                      . 6.00 _*:                                * * * *.                                      9,00
--.," {}}
* SU                                     *l/30 GR "IQUIRllMl:HT                                        ****
llAM,.LIE MEASUREMENT PERMl'f.
:d AIEQUIRllMENT
                                                                                                                                                                                                                                        ~                                                                                        DATI NAMIE/TITLll PRINCIPAL !EXECUTIVE Ol"l"ICER           THIB DOCUMENT IB SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW.
INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR
                                                                                                                                                                                                            ~
:::, ~
                                                                                                                                                                                                                      ;.a~
TIELIEPHONIE L. K. MILLER SUPPORTING DOCUMENT6 OR                             INTENTIONALLY TAMPERING WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 1---.::!~!!:::::..:::~~~~~------l OFFENSES, BEE 18 U.9.C. &sect; 1001 AND 33 u.s.c; &sect;13111.                                                                     (Ptnnl* 81QNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVI:
I 609 935-600(
83          02      17
- - - - - - - - - - - - - - - - - ! f i n m11lrr lhtJ* llatutrJ n111y l*r /inn up to $10,000 and/or "10.tlmum                                                                                                                                                                     t-r.....- r - t - - - - - + - - - t - - - t - - - 1 TYPED OR PRINTllD                   lmpr/Jonmtnl nf btiw,.n 6 munllu and j )'tU'1.)                                                                                               OFFICER OR AUTHORIZED AGENT                                                     ~;:!:';.~I    NUMlllER             YEAR       MO     DAY OMMENT AND EXPLANATION 01" ANY VIOl.ATION8 (Rtftrtnrt al/ 01tacl1n1tnl1 /or,.)
TSS - See Attachment
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            -~--.,      --    .,"
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Latest revision as of 11:46, 23 February 2020

NPDES Discharge Monitoring Rept for Jan 1983
ML18087A687
Person / Time
Site: Salem  PSEG icon.png
Issue date: 02/10/1983
From: Miller L
Public Service Enterprise Group
To:
Shared Package
ML18087A685 List:
References
NUDOCS 8303040634
Download: ML18087A687 (3)
v • d • e


Text

PERMITTEI! NAMt'./ADDREflfl (lncl11dt NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE ELIMINATION SYSTEM (Nl'DES)

Facility Nam*/Locatlon I/ dlO~r~nl) Farm Approved r!*" . ~1. ~.

., !* ~!&-~!.-------------------

. I M * - ~ Af'E' . *

  • DISCHARGE MONITORING REPORT flJMRJ (1*16} (17-l'J OMB Na. 158-Rfl°"l

~e!imJSE&G __ ;_ _____ .._ __.______ _ NJ0005622 I GP AT >-Ml .

__ _:__J>_J)...L BO* 57.Q__..J.OC.._~--------- 11 7 1

'. l~;' _:_ __ ~ ____ JU__..Q7J.OL ______ _ PERMIT NUMBER MONITORING PERIOD DISCHARGE NUMllll!:R

'\ EM.U.lll'-SALEM_GENERATING S'm'l'ION - - - - - - - - YEAR MO DAY YEAR MO DELAWARE RIVER i: .!.QC..ATJ.2.1'!-.I!MER_ALLCMAYS CREEK---------- FROM 8 3:*:- """0"""1.---"""0"""1,....---1 TO 83 01 COOLING WATER (10*11} (11*1.IJ (1'*1JJ (16-11} (111-19} NOTE: Read inltructlon1 before completing thi1 form.

f.l<'ardOnly} QUANTITY OR LOADING f' Card Only} QUALITY OR CONCENTRATION X

FREQUENCY 1-----6_*~-~--~--~t-~_-6~~--~---~--~~l_ll*_~_J_ _~--~~-6-,U-~--~--~fM_*_'1~J--....----~ ~~*

SAMPLE PARAMETER OF TYPE f.'1*J1) ANALYSIS AVERAGE MAXIMUM UNITS MINIMUM AVERAGE MAXIMUM UNITS (11*'3) (64-6/IJ , ...10)

UUUl\; .l TEMPERATURE,WATER SAMPLE MEASUREMENT

  • ** * **** 1.30 1.90 2.20
  • CONT NA DEG.CENTIGRADE * . . PERM;~

INFLUENT . REQUIREMENT.

UUUlU 1 SAMPLE 1.30 1.90 2.20 TE~PERATURE1WATER OEG.CENTIGRADE MEASUREMENT

-~ '~ ~ P*'RMtT .,

EFFLUENT GROSS . *.REQUIREMENT Ul,;Ulb 4 SAMPLE TEMPERATURE 0.00 0.00 0.20 0 CONT NA DIFFERENCE MEASUREMENT

'T" * * ".:* ,,*.. **....*,,

  • * .***'.':'.';iY EFFLUENT NET

.. PERMIT:

REQUIREMENT. !tr**: *'*'+\LC *:* :jt:**

,.;>'{

UUIJUU 1 PH SAMPLE MEASUREMENT **** **** 2/7 GR

~ ..

.* *. 'Pi!:RMIT .. ,* .;

EFFLUENT GROSS REQUIREMENT 0040U 2 PH SAMPLE MEASUREMENT

  • *** ****
  • 2/7 GR

.  : PERMIT' INFLUE'NT 'REQUIREMENT 50050 l SAMPLE 69.00 266.40 FLOW MEASUREMENT

. PERMIT.

  • * ** * *** 0.00 EFFLUENT GROSS . REQUIREMENT

~UUb4 l SAMPLE CHLORINE, FREE MEASUREMENT

  • * *. *'.ifol.> *.... *,,_.:* ** ****'-'KG/0,lY :... *.****:'{."'<*:.,,:;:,t* ....... N/A N/A I' RESIDU'L EFFLUENT G~OSS NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER PERMIT
  • REQUIREMENT * * * *~{ *r*>* **

THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-

?:i~A E~N:"' .._,, . . ,...... ,,.,.,.,_. ,...x*,*:--**;,*i***:*MG/t;.

\*:1;*t:*o*~>2b * **:~**;~;,*~13f~fo *

., TELEPHONE DATE

!-----------------~ INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR SUPPORTING DOCUMENTS OR INTENTIONALLY TAMPERING WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 1----~----~~------t 6 0 91935 - 600( 83 02 17 L. K. MILLER OFFENSES. SEE *1 8 U.S.C. I I 00 I AND 33 U.S.C. I I 3 I II. (Prnal* SIGNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVE t----------------~ tin undrr lhru dalutu lfl*Y br /lnu up to SI0,000 and/or lff*xlmum h.....-r+-----t----+--+----t TYPED OR PRINTED impri*onmrnl of hrlwrrn 6 manllr* turd*' yrarr.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT c;;~~ I NUMBER YEAR MO DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS (Rrfrrrn<r all alla*hmrnls hrrr)

DIS 4Pl IS #11. CO;NDENSER COOLING WATEB,. NOT UORE THAN 3 CONDENS !1AY .DIS .TOTAL OR FREE CL AT ANY TIME, AND NOT MORE TH~N 30 rnN._F.AC'.F! TIME. NO SAMPLES TAKEN DUE TO. UNIT OUTAGE.

  • a3o3o4o634 030210 I PDR ADOCK 05000272 r-n~ r~.

R PDR

      • -*** *--- .... *-~'"'"'"'T""'"'""'"'"

LJ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-====~-==--~

IREPLACESEPAFORMT-40WHICHMAYNOTBEUSED.1 PAGE OF 1 1 0

P'ERMITTEE NAME/ADDRESS (lnc/11d* NATIONAL POLLUTANT DISCHARGE F aclllty Nam*/ Location I/ dlO .-.nt) DISCHARGE MONITORING REPORT (DMR) OMB No. 158 - R007J

. r.* M!'!l~..9.EJ:.!..:...J:iGR~-=-ENV. ~F~~~------ (2-16) 17-19)

_i>SE..!,g__;,_ ___ .;.._ _____.______ ..:_

______________________ _ NJ 05622 A

. ADDRE. .

~*

'i.. ., P.O. BO~ 570 lOC. . PERMIT NUMBER DISCHARGE NUMBER

'(' _.

'..; ----t:i'EWARK_____ NJ-0/TI>T _____ _ GP. AT MI MONITORING PERIOD DELAWARE RIVER 17 7 1

'. t'* Utai.IIl'-5ALEM...!iENEBAT.I.NG...RrATIO.N.. ______ .

, .!.QC..AT~~lLALLQNAY..S.....CE.EEK_ ------
    • NOTE: Read Instructions before complellng thl11 form.

(J Card Onl1*) QUANTITY OR LOADING (4 Card Only) QUALITY OR CONCENTRATION

..ARAMETER (46-'Jl (,4-61) (J8-4') (46-JJ) (,4-61) NO, P"JtEQ~:NC'r SAMPLE l----'--'----...---'---'---...-----+---'---'----.r----'--'----.------~--...-----1 EX ANALYSIS TYPE (JZ..J7)

AVERAGE MAXIMUM UNITS MINIMUM AVERAGE MAXIMUM UNITS (69-70)

J.

00056 1 &AMPLE FLOW RATE MEABUREMENT * * * * * * * * * * *

  • 20180.00 2 630.00 *

~~:~~~~~ ~:~s~AY) :~~0~~=:~~N£: <*:::r~j;;~::;~;(:;~;_~l~:;~:- *:*,* ._ .*.:i.*~*:*':~:;_i~'.*:::..:,.

1--...;;;;;.;;;..;;;;...;;;~~.;;;......;:;.;;..;.;;~;;;....--+-~:-

'*';*.: : ~ \*:'.*: ~:,\':i;;t ;i;*:)~*if!':t~*:':*,**<.":.:_ ;:,:!~ _.:':*';:*~:; *,kf\'.'**.:

003l0 1 MEASUREMENT SAMPLE * * * * * * *

  • BOD, 5-DAY, 2~98 39.00 70.00 EFFLUENT GROSS *~  :<. PERMI~*.\:,:;,

.JU!QU llU:'.MENT:."

'.;:<'~*:i.*:~;7~::,_.::*i:o;:,_H::r.

~.: :::. .::-**

MEASUREMENT SAMPLE 74055 1 MEASUREMENT SAMPLE COLIFORM-FECAL EFFLUENT GROSS  :;.".'*.:*.::r~*::;;:~. :,. ~*::,!:'-

  • ~ . *.. ;: :-;.::-. ...  :..*:-:: .  :.:-;-::::.*:

00010 1 MEASUREMENT SAMPLE * * *

  • GR TEMPERATURE,WATER DEG.CENTRIGRADE

&AMPLE 00400 1 MEASUREMENT 7.34 7.86 GR pH EFFLUENT GROSS  :* .:*\:.~t?~:i;:.:r

~-: .* *..* . ..*~ >>:** :..)/:-;_: ..................*..**

00556 1 SAMPLE MEASUREMENT * * *

  • GR

... ~= ,: . *.* *.. ..::*.. **-::

OIL AND GREASE EFFLUENT GROSS DATE 1-----------------1 NAME/TITLE PRINCIPAL EXECUTIVE OFFICER THIS DOCUMENT IS SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW-INGLY MAKING A FALSE CERTIFICATION ON THIS REPORT OR SUPPORTING DOCUMENT6 OR INTENTIONALLY TAMPERING l---llC.....l.::~~:i..!~~!!!!!!ll~-----1 WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 35* 6000 83 02 17 L

  • K
  • MILLER OFFENSES. SEE IB u.s.c. § 1001 AND 33 u.s.c. §1319. (Pmal- SIGN.,.TURE OF PRINCIPAL EXECUTIVE 1 -,..;0rOr:r-F-------+--+--1t----;

t------------------i TYPED OR PRINTED llt.* 1111d" lhtJt srarut*s ""'" /11* /inn 11p to $10,000 and/or ma.rlm11m impr/Jonmtnl nf bttwtrn 6 nruntlr.< and J )'tars.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT NUMBER YEAR MO DAY COMMENT AND EXPLANATION OF ANY VIOLATIONS (Rtftrrnrt all atradmrtnts /1trt)

DIS 87A IS DISCHARGE 487A. MONITORED PRIOR TO COMB WITH DISCHARGE 487. ~HIS DISCHARGE IS FOR THE NEW (ROTATING BIOLOGICAL CONTACTOR) SEWAGE TREATMENT PLANT PRIOR TO COMBINING WITH THE OLD (EXTENDED AERATION) SEWAGE TREATMENT PLANT. BOD - FECAL COLIFORM ... See Attachments

!REPLACE& EPA FORM T*40 WHICH MAY NOT BE USED.) PAGE .1 R OF l q

~oc1Ur, f'lartW /UK*"o" *I ll*n1t1) DISCHARGE MONITORING REPORT (DUlt)

~~~~~M:;R~-_mv_AF'F __________ _ (1./6) 17-HI 1.~DRgJ_PSE&G _ _ _ _ _ _ _ _ ...:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NJ0005622 489 GP. AT MI

--~J>......P~BOX'2~_.J.OC. __________ _ I PIERMIT NUMllER I jDl*CHAROll: NUWllll:RI 17 7 1

_ _ _ .JID'lABK_ _ _ _ _ JU._filJJU_ _ _ _ _ _ _ _

M_ONITORING PERIOD

~~~-SALEM_GENERATINGS~-------- 01 I 01 I i--;:::8..:::3'--+-l-"O;...::l"--'"l-'3;;...;;l"'--l DEU\WARE RIVER

~~~~~-ALW~~CREEK _________ _ P'ROM R1 TO YEAR MO I DAY I YEAR I MO I DAY (20.}*7/ ):-'-("'2':-2-.,:.21.,.,).......,_(.lr,4='-i.2::-i:J.,. . ) (26 *.l I) ( 2 R-19) ( JO-J 1) NOTE: RHd ln1lrucllona before complellng thl* form.

X (J C*d Only) QUANTITY OR LOADING (4 Cord Onl)') QUALlfY OR CONCllLNTAATION PA .. AMllTI:" .____(~<ftl_._JJ~)---.---..:(_J4~~-/~)---,.-----l--~(J_3_4_J~)---.-----'(~46-J_J~)---.----(~J-~_l~)----.-----INO, ~Rll:~:NCY eAMPLE TYPI:

' . EX AHALY*I*

(.IJ.JT)

AVERAOIE MAXIMUM UNITe MINIMUM AVl:RAOI: MAXIMUM UNITe . U-4J) (6f-M)

(69-70) 00530 1 SOLIDS, 'rorAL I AMPLE MIEAllUREMENT

  • * * * * * * * **** 53.00 53.00 1 1/30 GR SUSPENDED

~ Ill<'tJT1 f:Rt"\C:C: * * **' .,_ ,, *l/30** *'*GR 0055 6 1 1r 1r *

  • OIL AND GREASE BAMPLI:

MIEAllURIEMIENT **** **** **** 4.00 i--0-+-1_/_3_0_._~-

              • * *.. .*.: ... > .*. ~ .* ..~.. . .1i .:
  • ,, ~
  • . :.: ; .*. *.. . ~ ::'.  : _::  :* , ,* ':
.10.00

.f.G/L * ,; ..

  • 1/30 GR 00551 1 llAMPLE PETOOLEUM MEABURIEMIENT **** **** **** **** 1.00
  • 1/30 GR HYDrocARBOMS EFFLUENl' GroSS *. * * .~; . :_

. ~- :. ,* *' ..

  • _**.*..* _ : / :
  • l/30 GR 50050 1 FUM 8AMPLIE MIEAllUREMIENT **** **** **** 0.02 * * * *
  • EST NA

<<**. ,:1;~0 NA 00010 1 8AMPLIE TEMPERA'IURE, WATER MIEA8UREMIENT

        • **** **** **** 21.00 0 1/30 GR i.---+------+------~

Dm.CENI'RIGRADE .P'llRM IT : .

AIQUl"llMINT . '.: .. - * * * *:: '

..* **,, * ......~ * ~- '\*4:3.30'*--.: noo.c. ., * . 1/30 GR EFFLUENr GR)SS . ::. . ~ ..  :~ *.:*

.** ....... :_,** .; .*.

  • II 00400 1 PH 8AMPLIE MEAIURIEMIENT **** **** 6.70 6.70 6.70

~--+-~~*

0 1/30 -

fOtrRMIT ,

  • ** * * . 6.00 _*: * * * *. 9,00
  • SU *l/30 GR "IQUIRllMl:HT ****

llAM,.LIE MEASUREMENT PERMl'f.

d AIEQUIRllMENT

~ DATI NAMIE/TITLll PRINCIPAL !EXECUTIVE Ol"l"ICER THIB DOCUMENT IB SIGNED WITH RECOGNITION THAT KNOW.

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TIELIEPHONIE L. K. MILLER SUPPORTING DOCUMENT6 OR INTENTIONALLY TAMPERING WITH ANY MONITORING DEVICE OR METHOD ARE CRIMINAL 1---.::!~!!:::::..:::~~~~~------l OFFENSES, BEE 18 U.9.C. § 1001 AND 33 u.s.c; §13111. (Ptnnl* 81QNATURE 01" PRINCIPAL EXECUTIVI:

I 609 935-600(

83 02 17

- - - - - - - - - - - - - - - - - ! f i n m11lrr lhtJ* llatutrJ n111y l*r /inn up to $10,000 and/or "10.tlmum t-r.....- r - t - - - - - + - - - t - - - t - - - 1 TYPED OR PRINTllD lmpr/Jonmtnl nf btiw,.n 6 munllu and j )'tU'1.) OFFICER OR AUTHORIZED AGENT ~;:!:';.~I NUMlllER YEAR MO DAY OMMENT AND EXPLANATION 01" ANY VIOl.ATION8 (Rtftrtnrt al/ 01tacl1n1tnl1 /or,.)

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